様 式 第 ２ 号 第 条 関 係
養 育 医 療 意 見 書
氏 名 性 別 男 女 生 年 日 年 日
居 住 地 出 生 時 体 重 グ ラ ム
症
状
概
要
一 般 状 態
運 動 不 安 け い 運 動 異 常
体 温 ℃ 以
呼 吸 器 循 環 器
強 度 チ ア ノ ゼ 持 続 す 。 チ ア ノ ゼ 発 作 繰 返 す 。
呼 吸 数 毎 分 以 増 加 傾 あ 。
呼 吸 数 毎 分 以 あ 。
出 血 傾 強 い 。
消 化 器
生 後 時 間 以 排 便 い 。 生 後 ８ 時 間 以 嘔
う
持 続 し い 。 血 性 物 又 血 性 便 あ 。
黄 疸
だ
あ 強 中 弱 し
そ 他 所 見
合 併 症 無 等
診 療 予 定 期 間 年 日 年 日 ま
現 在 受 け い 医 療
安 静 入 院 通 院
保 育 器 使 用 酸 素 吸 入 鼻 腔
く う
栄 養 注 射 そ 他 医 療
症 状 経 過
記 診 断 す 。
年 日
指 定 養 育 医 療 機 関 名 称 所 在 地
医 師 名 ○印
